Cinco expertos en la pandemia explican las principales causas de fallecimientos por coronavirus

Camas con pacientes COVID-19, NA.

A más de un año y medio de pandemia, está claro que estamos hablando de un coronavirus muy distinto al del comienzo. La progresiva llegada de las vacunas contra el COVID-19 y el surgimiento de nuevas variantes que le “alargaron la vida útil” al virus SARS-COV-2 son algunos de los factores que hacen de la foto actual, una imagen distinta de la peste de fines del 2019. Ahora bien, una pregunta se impone -y preocupa- en la Argentina: ¿De qué mueren los enfermos de COVID-19 en nuestro país?

Si se toma un promedio de muertes diarias registradas en los últimos 7 días en el país, la cifra alcanza los 386 decesos. El Ministerio de Salud de la Nación informó este martes 20 de julio que, en las últimas 24 horas, se registraron 426 muertes y 15.077 nuevos contagios de COVID-19. Con estos datos, el total de casos desde el inicio de la pandemia asciende a 4.784.219 y los fallecimientos son 102.381, número que nos ubica en el puesto 11 a nivel mundial en cantidad de decesos.

Elisa Estenssoro, jefa de terapia intensiva del Hospital San Martín de La Plata e integrante del comité de expertos que asesora al Gobierno bonaerense en temas de pandemia, hizo un interesante análisis de las muertes locales por COVID-19 con datos previos a la vacunación: “Las causas de muerte que se vieron en el país son similares a las que se vieron en todo el mundo. Un 43% de los pacientes falleció de hipoxemia refractaria; pese a estar en ventilación mecánica, el oxígeno en sangre que tenían era muy bajo y tenían un muy alto grado de deterioro pulmonar. Aun así, dentro de estos pacientes hubo un tercio que murió de lo que se llama shock séptico, es decir que tuvieron infecciones secundarias por tener la vía aérea invadida y predispuesta a que los gérmenes ingresen en pacientes como estos que ya de base están comprometidos”.

“Otra causa de muerte importante fue el síndrome de falla multiorgánica, es decir el deterioro progresivo de todas las funciones de los órganos. Estas son causas de muerte habituales en las unidades de terapia intensiva. De los pacientes con COVID-19, un 31% falleció por shock séptico y un 18% por síndrome de falla multiorgánica. Un 1% falleció por otras causas como por ejemplo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y tromboembolismo pulmonar”, continuó Estenssoro.

“En la segunda ola hubo un pico mucho más alto de casos. Ya es sabido que de todos los casos; un 20% va a requerir hospitalización; un 5% va a requerir internación en terapia intensiva; un 2.5% va a requerir respiración mecánica; y más o menos la mitad va a fallecer”, precisó la especialista. Y añadió: “Respecto a la mortalidad de los vacunados, cabe recordar que ninguna vacuna es 100% efectiva para disminuir los contagios, las internaciones o las muertes. Esto no significa que no sirvan, sino que no son 100% efectivas. Por eso siempre siempre es esperable que hayan muertes y contagios en pacientes vacunados”.

Para el infectólogo Roberto Debbag, vicepresidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, la respuesta a por qué Argentina continua teniendo tanta cantidad de muertes por COVID-19, es porque no se vacuna lo suficientemente rápido. “Aún hoy, no se vacuna a la población prioritaria, que son los mayores de 60 años, y a los menores de 60 años con comorbilidad aunque sea con una dosis. El único grupo prioritario al que hemos vacunado a más del 95 por ciento con una sola dosis, que es lo que inicialmente hace bajar la posibilidad de muerte, es solamente a los trabajadores de salud”, dijo Debbag.

Según el especialista es fundamental que el Estado haga un análisis donde muestre los datos de forma más profunda. “De la cantidad de personas que fallecen , no se sabe si son fallecidos vacunados -habría que detallar con una o dos dosis- o sin vacunar. En Estados Unidos, por ejemplo, sabemos que de todas las muertes que hay, más del 97 por ciento son personas no vacunadas. Y la muerte en Europa de los pacientes con variante Delta, es de los no vacunados o vacunados con una sola dosis. En Argentina ese dato no lo tenemos, no lo sabemos. No está ampliada la información pública en Argentina”, expresó el médico.

De acuerdo al médico y ex director del PAMI, Carlos Regazzoni, “la mortalidad tiene que ver con la incidencia de los casos; si hay mucho contagio, habrá muchas víctimas fatales, esta es hoy la experiencia invariable en todo el mundo”. “En la experiencia internacional, los vacunados con dos dosis, reducen en un 90% la probabilidad de morir por COVID-19; pero se ven muertes con una y dos dosis de vacuna. Cuando la incidencia en la comunidad es muy alta, entonces la probabilidad de que el virus ataque a una persona que no haya desarrollado inmunidad a pesar de estar vacunada, es mayor”, agregó Regazzoni.

Daniel Stecher, médico infectólogo y jefe de Infectología del Hospital de Clínicas, más allá del número de fallecidos en la Argentina, hace hincapié en que se puede observar, cuando se compara el año 2020 con el 2021, una disminución de la letalidad. “Esta disminución se ve sobre todo en los grupos de mayor edad, de mayores de 60, 70 años. Y lo que es interesante correlacionar es que se trata de la población que mayor cobertura de vacunación tiene. De manera que acá podemos ver un impacto de la vacunación en la disminución de letalidad en un grupo de personas que, por su edad, ya han recibido el esquema de una o dos dosis”, analizó Stecher.

Para el médico jefe del Clínicas, “es muy difícil encontrar una causa habitualmente en medicina -y en epidemiología más- respecto a por qué se mantienen las cifras de la mortalidad en Argentina. Las causas suelen ser múltiples. La mejor estrategia es la vacunación y en eso se está avanzando, pero tiene que estar combinado con las medidas de cuidado. Y aquí se puede observar que las medidas de control, distanciamiento social, uso de tapabocas, entre otras, no tienen el cumplimiento que uno esperaría. Por lo tanto, es posible que parte de la mortalidad -aunque es muy difícil atribuir una sola causa- tenga que ver con la falta de control de la circulación del virus. En mi opinión la mortalidad sigue siendo un problema para este virus pandémico en Argentina como en el resto del mundo”, explicó Stecher.

Una de las formas más eficaces de combatir una pandemia es con información estadística fidedigna que respalde luego las estrategias certeras para combatir el mal originado. En el caso del SARS-CoV-2, que genera la enfermedad COVID-19, es clave contar en el país con números que muestren la circulación del virus, que defina la gravedad que genera en la población y que promueva una respuesta efectiva a nivel sanitario.

Con esa premisa, la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) realizó un registro multicéntrico inclusivo y adaptable, que pudiera producir información útil de manera rápida para combatir el SARS-CoV-2, que incluyó personas adultas internadas por COVID-19 en varias provincias de la Argentina, desde marzo a octubre de 2020.

La entidad sin fines de lucro se propuso obtener información sobre los pacientes con COVID-19 moderado o grave en el país y para ello realizó una tarea titánica para recopilar información con el objetivo de describir las características epidemiológicas, manifestaciones clínicas, tratamientos, complicaciones y factores de riesgo, necesidad de admisión a unidades de cuidados críticos y mortalidad.

El portal Infobae accedió a este registro de manera exclusiva realizado por la SAM. El trabajo incluyó información de 4776 pacientes en 37 centros de todo el país. Los datos más relevantes obtenidos desde la estadística fueron:

-El COVID-19 afectó al 13,1% del personal de salud.

-La mediana de tiempo de síntomas al momento de la internación fue de 3 días

-Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial en 32.4% y diabetes mellitus en 15.8% de los casos.

-Los síntomas más frecuentes fueron: tos 58%, odinofagia (dificultad para tragar) 23.3%, mialgias 20.5% y fiebre/febrícula 19.9%.

-La estadía hospitalaria tuvo una mediana de internación de 8 días y el 15% requirió terapia intensiva. Se consideró limitar el esfuerzo terapéutico en el 3% por la irreversibilidad del cuadro.

-Los factores que se relacionaron a peor pronóstico fueron edad avanzada, demencia y EPOC.

-Las complicaciones más frecuentes en cuidados críticos fueron: eventos cardiovasculares (54.1%), shock séptico (33.3%), insuficiencia renal (9.7%) y neumonía asociada a la ventilación mecánica (12.5%).

-La mortalidad global fue del 12.3%. Y en unidades de Terapia Intensiva fue del 54%.

-La mediana de edad fue de 62 años y el 37.1% tenían 70 o más años.

-Las manifestaciones clínicas principales y de laboratorio observaron una baja prevalencia de fiebre, disgeusia y anosmia, en 20%, 13% y 14% de los pacientes, respectivamente.

-El 38% de los pacientes requirió oxigenoterapia.

-Los mecanismos de contagio más frecuentes reportados por los participantes fueron: circulación comunitaria (48.5%) y contacto estrecho (45.1%). Estos valores fueron similares a los primeros 116.974 casos de COVID-19 en Argentina notificados al Sistema Nacional de Vigilancia, que mostraron que el 51.2% fueron casos comunitarios, 32.3% contactos y 0.9% importados.

-Los expertos hallaron que la mortalidad general en este registro fue del 12.3%, más baja que el 28.2% de Wuhan, el 22% en Brasil y el 21% de la investigación de Richardson en Nueva York.

Según Regazzoni, el factor de riesgo más importante para morir por COVID-19 es la edad, la cual quita reserva metabólica, haciendo más difícil al organismo adaptarse a la situación de estrés generalizado que causa la neumonía grave y su dificultad para oxigenar la sangre. Otro factor importante es la obesidad, la cual de por sí deterioro de la función respiratoria en situaciones de estrés máximo como ocurre con la neumonía bilateral. Otras enfermedades exacerban la respuesta inflamatoria del organismo frente al virus, aumentando el riesgo de muerte, como puede ser el caso de la diabetes, insuficiencia renal crónica, o los tratamientos con inmunosupresor.

Los síntomas más frecuentes fueron: tos 58%, odinofagia (dificultad para tragar) 23.3%, mialgias 20.5% y fiebre/febrícula 19.9%. La estadía hospitalaria por COVID-19 tuvo una media de internación de 8 días y el 15% requirió terapia intensiva. Se consideró limitar el esfuerzo terapéutico en el 3% por la irreversibilidad del cuadro. Los factores que se relacionaron a peor pronóstico fueron edad avanzada, demencia y EPOC.

Las complicaciones más frecuentes en cuidados críticos fueron: eventos cardiovasculares (54.1%), shock séptico (33.3%), insuficiencia renal (9.7%) y neumonía asociada a la ventilación mecánica (12.5%). La mortalidad global fue del 12.3%. Y en unidades de terapia intensiva fue del 54%. La edad avanzada, demencia y EPOC se comportaron como predictores independientes de mortalidad en el análisis multivariado.

“Sabemos que el 80% de los pacientes son ambulatorios, y allí juegan un rol importante los generalistas, los clínicos y todos los demás especialistas que han reconvertido su rol para poder estar en el frente (traumatólogos, ginecólogos, etc.). Los pacientes moderados y graves ingresan por las guardias, siendo allí relevante el rol de los que trabajan en dicho sector (clínicos, emergentólogos y otras especialidades). Del 20% que se interna, el 5% va a cuidados críticos y el 15% va a clínica médica, dónde se juega un rol muy importante en el monitoreo y tratamiento, buscando de evitar que el cuadro se agrave y se llegue a la necesidad de cuidados críticos. Y llegado el momento, no siempre se dispone de cama en terapia, con lo cual se deben hacer cuidados avanzados o a veces paliativos en clínica, con la contención psicológica a pacientes y familias”, afirmó el doctor Pascual Rubén Valdez, director del consejo de investigaciones de SAM.

Las unidades de cuidados intensivos

La pandemia por el coronavirus revalorizó la importancia de las unidades de cuidados intensivos en los hospitales. Son los espacios para los pacientes más críticos, pero a la vez, con chances de sobrevivir. La médica argentina Elisa Estenssoro lleva más de 40 años dedicados a la atención de pacientes en cuidados intensivos en el hospital público, y a formar profesionales en su disciplina. Desatada la pandemia por SARS-COV-2 coordinó el estudio con mayor profundidad sobre COVID-19, terapias intensivas y ventilación mécanica que se hizo en Sudamérica.

Como parte de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, la médica argentina estuvo a cargo de la coordinación de 134 investigadores que llevaron a cabo el primer estudio prospectivo con pacientes con COVID-19 que necesitaron el uso de respirador que se hizo en el país. Enrolaron a 1909 pacientes que ingresaron a unidades de terapia intensiva entre el 20 de marzo y el 31 de octubre de 2020.

Los resultados del estudio (que se conoce como SATICOVID) fueron revisados y publicados en la revista The Lancet Respiratory Medicine y fueron acompañados por un artículo de investigadores de Australia, Tailandia y Holanda en el que resaltan la importancia de tener datos en países de ingresos medios altos, como la Argentina.

El estudio observacional se hizo en 63 unidades de cuidados intensivos de 8 jurisdicciones argentinas. Gran parte de los pacientes estudiados eran de la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires. El año pasado se pensaba que los pacientes que más llegaban a cuadros críticos eran las personas mayores de 70 años, en un momento en que aún no se habían desarrollado ni autorizado las vacunas contra el COVID-19. Sin embargo, el trabajo demostró que el promedio de edad de los pacientes en terapia con respirador fue de 62 años en 2020.

Los que pudieron recuperarse tenían 58 años en promedio. Los que murieron un poco más: 64 años. Otro dato que aportó el estudio fue que el 57,6% de los pacientes en terapia intensiva con respirador murió el año pasado. “Puede llamar la atención el porcentaje, pero la mortalidad en pacientes en terapia intensiva con ventilación mecánica fue bastante similar durante la pandemia por gripe de 2009 en Argentina″, comparó Estenssoro en base a otro trabajo realizado en ese momento y fue publicado en el American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine.

En Brasil y México, tuvieron una mortalidad cercana al 70% en unidades de terapia intensiva con ventilación. “En la Argentina, no se registró demora en el acceso a las camas de las unidades de terapia intensivas. Más que nada hubo estrés del personal”, señaló Estenssoro.

El 47% de los pacientes que necesitaron respirador padecía hipertensión previamente al COVID-19. La obesidad (44%) y la diabetes (30%) fueron las otras comorbilidades más frecuentes en los pacientes. Entre los que fallecieron, los casos con diabetes e hipertensión previa eran más. También se encontró que el 8% de los pacientes con respirador no tenían una patología previa diagnosticada. El 14% eran consumidores de tabaco. Y otra situación que el estudio reveló es que un 22% de los pacientes fueron intubados fuera de terapia intensiva. En ese subgrupo de pacientes (que finalmente consiguieron entrar a terapia intensiva), los resultados fueron peores.

“El trabajo científico que hizo Estenssoro y la SATI, es muy valioso, recalcó Debbag. Pero esta mortalidad no es la situación de lo que pasa ahora. Los cambios son referidos a que hay más jóvenes, a que hay más casos de neumonía, a que están más tiempo internados y debemos agregar esta cuestión fundamental de saber qué porcentaje de los que se internan cuentan con una o dos dosis. Hay dos pandemias, la 2020 y la 2021. La de 2020 es la pandemia sin vacunas, con Wuhan y con transmisibilidad determinada. Y la pandemia del 2021 es con vacunas, con transmisibilidad mayor y con nuevas variantes”.

Con respecto a las causas de fallecimiento, Stecher dice que “siguen siendo las complicaciones de la infección por COVID-19, la mayoría respiratorias, y se ven sobre todo en personas que tienen un factor de comorbilidad previo de los que ya han sido descritos, como obesidad, diabetes, enfermedades cardiorespiratorias previas y todas las que conocemos”.

Debbag, apunta al respecto: “Las causas de muerte siguen siendo siempre la neumonía y las complicaciones de la terapia intensiva. Con respecto a las comorbilidades, no tengo dudas que la diabetes, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares crónicas son los escenarios prexistentes más complicados”.

Fuente: Infobae con textos y entrevistas: Belén Filgueira, Agustín Gallardo y Francisco Reyes